Se presenta en la clínica un cliente habitual de una perra de 10 años de edad. Me solicita la historia clínica por traslado de domicilio y cambio de clínica. Pasados unos días les entrego dos folios que salen al solicitarlo al programa de gestión de la clínica.
La reseña del animal y datos del propietario, una columna con fechas de la más reciente a la más antigua, en las que figuran las vacunaciones, alguna visita sin transcendencia clínica, y fecha de la cirugía de OVH. Le entrego los últimos análisis realizados, y alguna radiografía que encuentro, las de mejor calidad.
Molesto me llama a la semana y me comenta que el nuevo veterinario le ha comentado que es un documento incompleto y que aporta poca información.
Opinión del CEIVET
Este caso no se puede considerar un dilema ético ya que es una falta al Código deontológico de la profesión veterinaria.
Código deontológico para el ejercicio de la profesión veterinaria:
Artículo 20: Historia clínica y elementos de diagnóstico.
- La actuación veterinaria quedará registrada en la correspondiente historia o ficha clínica. El veterinario tiene el derecho y el deber de redactarla, y de conservarla en los términos que se detallan en el punto siguiente. Las anotaciones subjetivas que el veterinario introduzca en la historia clínica son de su exclusiva propiedad.
- El veterinario debe conservar los protocolos clínicos y los elementos materiales de diagnóstico, durante un plazo mínimo de cinco años desde la última anotación en la historia clínica del paciente, sin perjuicio de la normativa que resulte de aplicación
La historia clínica es un documento médico/legal en donde queda registrada la relación del veterinario con el paciente y su propietario, recoge los datos relativos a su salud, hábitat y todos los procedimientos y actividades relacionadas con el motivo de su consulta. Puede considerarse como un acta de los cuidados proporcionados al paciente, el consentimiento o denegación del propietario y es la prueba principal en todos los procesos de responsabilidad profesional.
Desde las historias clínicas se pueden desarrollar estudios sobre determinadas patologías para la docencia, investigación, publicaciones científicas, prevalencia de determinadas enfermedades, así como eficacia de algún tratamiento. Es fundamental para el control y gestión de los servicios en un centro veterinario. Es una prueba imprescindible en casos de reclamación de responsabilidad a los profesionales y describe la calidad asistencial, experiencia, habilidad y cautela del veterinario.
La historia clínica es un registro obligatorio y por escrito. Puede ser manuscrita o recogerse en un software específico que permita su impresión y la fidelidad de los datos recogidos. Debe recogerse con letra legible y ordenada de forma que resulte comprensible. Las anotaciones deben ser precisas y suficientes, no se trata de realizar una narración exhaustiva. Se deben evitar las abreviaturas y comentarios excesivamente técnico científico. Nunca debe tener tachones, correcciones o espacios en blanco.
Todas las anotaciones deben estar fechadas y firmadas para que permita la identificación del veterinario que las ha realizado. La conservación de la historia es responsabilidad del centro. La información pertenece al propietario, o responsable acreditado, y puede solicitar una copia de la misma.
Otros documentos a registrar en la historia clínica son las prescripciones realizadas: nombre genérico, presentación, dosis, vía de administración, reacciones adversas. Las pruebas complementarias realizadas, sus resultados, así, como el consentimiento informado o denegación de las mismas. Conviene adjuntar siempre el presupuesto aprobado. Se deben anotar los resultados obtenidos de las diferentes pruebas clínicas, radiográficas, ecografías, tac, analíticas, citologías, biopsias.
Con estos resultados llegamos a unos diagnósticos diferenciales, que anotaremos de mayor a menor probabilidad. Llegamos a un diagnóstico que anotaremos, iniciando un tratamiento: clínico, quirúrgico, rehabilitador, paliativo del dolor, eutanasia, siempre con la autorización del propietario debidamente informado.
Anotaremos la evolución, posibles complicaciones presentadas, y fecha del alta.
La obtención de una historia detallada y prestar atención a los comentarios del cliente son habilidades que deben ser practicadas y desarrolladas por el clínico a los efectos de alcanzar una correcta aproximación al diagnóstico. Si el veterinario es cuidadoso y obtiene la mayor información posible a partir de la anamnesis y el examen clínico, el cliente reconocerá su esfuerzo y pericia. Estos clientes suelen aceptar posteriormente las pruebas complementarias propuestas, si la información del examen clínico inicial es insuficiente para el diagnóstico.
